Een rustige start, zonder verplichtingen

Vul het formulier hieronder in. Diva neemt je antwoorden rustig door en stemt persoonlijk een passend moment voor de kennismaking met je af. Tijdens dat gesprek kijken we samen of een eenmalig advies of een traject het beste bij jouw situatie past.

Formulier invullen
Reactie van Diva
Rustige kennismaking

Kennismakingsformulier

Een laagdrempelig formulier zodat we onze kennismaking goed kunnen voorbereiden. Je antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonlijke gegevens

Naam

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

Optioneel

Waar wil je mee aan de slag?

Waar wil je op dit moment het liefst hulp bij?

Hoe gemotiveerd ben je om hier iets aan te veranderen?

LaagGemiddeldHoog

Sta je open voor persoonlijke begeleiding om dit stap voor stap aan te pakken?

JaMisschienNee

Wat zou je graag willen veranderen of bereiken?

Voedingsfrequentie

Geef per voedingsmiddel aan hoe vaak je het gemiddeld eet of drinkt. Dit geeft een eerste indruk van je voedingspatroon. Vul aan wat van toepassing is — je hoeft niet alles in te vullen.

Geef per voedingsmiddel aan hoe vaak je het gemiddeld eet of drinkt.
Voedingsmiddel	Dagelijks	Meerdere keren per week	1 keer per week	Zelden	Nooit
Groente	Groente: Dagelijks	Groente: Meerdere keren per week	Groente: 1 keer per week	Groente: Zelden	Groente: Nooit
Fruit	Fruit: Dagelijks	Fruit: Meerdere keren per week	Fruit: 1 keer per week	Fruit: Zelden	Fruit: Nooit
Peulvruchten	Peulvruchten: Dagelijks	Peulvruchten: Meerdere keren per week	Peulvruchten: 1 keer per week	Peulvruchten: Zelden	Peulvruchten: Nooit
Volkoren producten	Volkoren producten: Dagelijks	Volkoren producten: Meerdere keren per week	Volkoren producten: 1 keer per week	Volkoren producten: Zelden	Volkoren producten: Nooit
Zuivel / zuivelvervangers	Zuivel / zuivelvervangers: Dagelijks	Zuivel / zuivelvervangers: Meerdere keren per week	Zuivel / zuivelvervangers: 1 keer per week	Zuivel / zuivelvervangers: Zelden	Zuivel / zuivelvervangers: Nooit
Vlees	Vlees: Dagelijks	Vlees: Meerdere keren per week	Vlees: 1 keer per week	Vlees: Zelden	Vlees: Nooit
Vis	Vis: Dagelijks	Vis: Meerdere keren per week	Vis: 1 keer per week	Vis: Zelden	Vis: Nooit
Eieren	Eieren: Dagelijks	Eieren: Meerdere keren per week	Eieren: 1 keer per week	Eieren: Zelden	Eieren: Nooit
Noten / zaden	Noten / zaden: Dagelijks	Noten / zaden: Meerdere keren per week	Noten / zaden: 1 keer per week	Noten / zaden: Zelden	Noten / zaden: Nooit
Zoetigheden	Zoetigheden: Dagelijks	Zoetigheden: Meerdere keren per week	Zoetigheden: 1 keer per week	Zoetigheden: Zelden	Zoetigheden: Nooit
Snacks / fastfood	Snacks / fastfood: Dagelijks	Snacks / fastfood: Meerdere keren per week	Snacks / fastfood: 1 keer per week	Snacks / fastfood: Zelden	Snacks / fastfood: Nooit
Frisdrank / sap	Frisdrank / sap: Dagelijks	Frisdrank / sap: Meerdere keren per week	Frisdrank / sap: 1 keer per week	Frisdrank / sap: Zelden	Frisdrank / sap: Nooit
Koffie / thee	Koffie / thee: Dagelijks	Koffie / thee: Meerdere keren per week	Koffie / thee: 1 keer per week	Koffie / thee: Zelden	Koffie / thee: Nooit
Alcohol	Alcohol: Dagelijks	Alcohol: Meerdere keren per week	Alcohol: 1 keer per week	Alcohol: Zelden	Alcohol: Nooit

Voorkeur voor moment

Vrijblijvend. Diva neemt persoonlijk contact met je op om samen een passend moment af te stemmen.

Voorkeursdatum voor kennismaking

Optioneel — klik in het veld om de datumkiezer te openen.

Voorkeurstijd of dagdeel

Bijvoorbeeld: dinsdagochtend, na 19:00

Is er nog iets wat belangrijk is om te delen?

Optioneel

Akkoord

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens om contact met mij op te nemen.

Ik begrijp dat deze begeleiding geen vervanging is voor medisch advies (zie ook de disclaimer).